Plusieurs risques affrontent l’acte de greffer un organe depuis son prélèvement, sa conservation et jusqu’a sa transplantation. Dans cette partie on présentera uniquement les risques qui suivent la chirurgie de greffe.
A-Le rejet de greffe
Qu'est ce que le rejet ?
La principale complication de la greffe d'organe est le phénomène de rejet. Ce rejet va dépendre essentiellement de la réaction immunologique du receveur contre l'organe greffé.
Cette réaction de défense immunologique développée par le Receveur est très proche de celle générée au cours de la défense contre une infection.Elle met en jeu des cellules (essentiellement les lymphocytes T), des anticorps, et la production de médiateurs solubles qui participent à cette réaction (les cytokines).
Les cibles du rejet
Les cibles de la réaction immunologique de rejet sont les antigènes de transplantation propres au Donneur et portés par le greffon.Le Receveur va reconnaître ces antigènes de transplantation comme étrangers, au même titre qu'il reconnaît comme étranger un agent bactérien infectant, avant de mettre en place un processus de défense visant à son élimination.
Les principaux antigènes de transplantation sont les antigènes d'histocompatibilité, appelés antigènes HLA. Ces antigènes sont des molécules présentes sur l'ensemble de nos cellules, très polymorphes au niveau de l'espèce humaine, ce qui en d'autres termes signifie que la probabilité que deux individus non apparentés soient HLA identiques, est un événement exceptionnel. Le système HLA pourrait ainsi être considéré comme une carte d'identité biologique, permettant de différencier les individus entre eux. Ceci explique qu'en situation de greffe d'organe, le greffon étant le plus souvent issu d'un Donneur non apparenté, les différences dans le système HLA entre le Donneur et le Receveur (appelées aussi incompatibilités) existent et vont stimuler la réaction de rejet immunologique du receveur.
Des différences dans d'autres systèmes antigéniques que le système HLA sont également capables de stimuler cette réaction de rejet immunologique. Citons pour exemple le système des groupes sanguins ABO dont le pouvoir stimulant est également très fort en cas d'incompatibilité. Heureusement dans ce dernier cas, compte tenu du polymorphisme beaucoup moins étendu de ce système, il est plus facile de respecter l'appariement compatible du Donneur et de son Receveur
Les différentes formes de rejet
Plusieurs formes de rejets existent. Elles se caractérisent par leur moment de survenue plus ou moins précoce après la greffe, par les mécanismes unologiques mis en jeu et par les types de lésions constituées au niveau du greffon.
Dans tous les cas, ces rejets mettent en péril la fonctionnalité du greffon. C'est ainsi qu'il faut distinguer :
· Le rejet suraigu : il survient dans les heures qui suivent la transplantation et se manifeste sous la forme d'un infarctus du greffon (oblitération des vaisseaux qui irriguent l'organe). Ce type de rejet est essentiellement dû à des anticorps préexistant chez le Receveur et dirigés contre les antigènes de transplantation portés par le greffon. Il doit être prévenu par la pratique systématique de l'épreuve de compatibilité lymphocytaire qui précède la greffe et qui mime au laboratoire le conflit immunologique entre les antigènes du greffon et les anticorps du receveur. L'existence de tels anticorps préformés s'explique par une réaction immunologique antérieure à l'occasion d'une transfusion, par la formation d'anticorps générés lors d'une première greffe ou par une immunisation fœto-maternelle chez la femme.
· Le rejet aigu : il survient à partir du 4è jour post-greffe. L'organe greffé est le siège d'une infiltration par des cellules immuno-compétentes se manifestant par des signes fonctionnels et biologiques qui témoignent de sa survenue. Ces signes alertent le médecin qui met rapidement en place un traitement visant à contrecarrer cette réponse immunitaire de rejet. De la précocité de ce traitement va dépendre la réversibilité des lésions.
· Le rejet chronique : il s'agit de la principale cause d'échec des transplantations. Le rejet chronique s'installe insidieusement au cours du temps pour aboutir à une perte de l'architecture du greffon qui progressivement devient le siège d'une fibrose aboutissant à la perte progressive des fonctions de l'organe greffé.
La prévention du rejet
Grâce à des traitements immunosuppresseurs de plus en plus efficaces et de mieux en mieux maîtrisés, les crises de rejets aigus survenant la première année après la greffe sont de plus en plus rares et de mieux en mieux contrôlées.Il existe aujourd'hui de nombreux arguments pour penser que cette meilleure gestion du rejet au cours de la première année post greffe aura des répercussions importantes sur l'incidence de rejet chronique à long terme en retardant et diminuant sa fréquence de survenue.
En outre, si le respect des compatibilités HLA entre le Donneur et le Receveur participe également à un meilleur pronostic de la greffe à long terme, il est maintenant bien établi que d'autres facteurs non immunologiques jouent un rôle non négligeable dans la survenue du rejet chronique.Citons pour exemples le conditionnement de l'organe prélevé et le délai écoulé entre le moment de son prélèvement et celui de sa réimplantation (appelé temps d'ischémie froide).
La meilleure connaissance de ces paramètres non immunologiques, le respect autant que possible des compatibilités HLA ainsi que l'utilisation des drogues antirejet de nouvelle génération permettront sans aucun doute, dans les années à venir, de ralentir l'évolution vers le rejet chronique et de favoriser la survie à long terme de l'organe greffé.
B- Cancer Cutané :
Le cancer cutané est un des risques qui accompagne la vie des transplantés d’organes. Il provient des traitements immunosuppresseurs qui diminuent les capacités de défense de l’organisme pour prévenir le rejet du greffon.
En effet la majorité des patients transplantés peuvent développer à un moment ou à un autre un cancer cutané, en moyenne après 7 ans de la transplantation. (Notons qu’après 20ans de la greffe, 50% des transplantés sont atteints par le cancer cutané)
Ce type de cancer est le plus fréquent, il est précédé des états pré-cancéreux qui sont notamment les “Kératoses actiniques”. Ces derniers sont des tâches rosées ou rouges ou brunes avec une surface irrégulières (rugosité), localisés sur les zones exposés à la lumière. Elles sont repérées facilement au toucher qu’à la vue. Le traitement précoce des kératoses actiniques peut prévenir leur transformation en cancer. Mais an absence de traitement ces kératoses prédisposent “le carcinome spinocellulaire” (épidermoïde) qui survient le plus souvent sur la tête, le cou, les oreilles, les lèvres, le dos des mains et les bras. Ce carcinome se transforme en cancer sauf en cas de traitement par chirurgie.
Pour diminuer les risques du cancer cutané il faut suivre les indices ci-dessous :
1) Protection solaire :
L’exposition solaire est une des principales causes du cancer cutané chez les greffes d’organes. Elle ne se limite pas aux bains de soleil seulement mais l’exposition solaire concerne tout travail en plein air par exemple : “une promenade, le sports, un long trajet en voiture même les vitres fermées…” et surtout la présence en million où les conditions d’ensoleillement sont les plus agressives par exemple : “bord de la mer, la neige, les hautes montagnes…”.
Les façons les plus efficaces de se protéger lors des activités extérieures sont :
a- la protection vestimentaire : qui consiste à porter les lunettes de soleil, un chapeau à large bord, une chemise à manches longues et un pantalon. (Notons que les crèmes solaires possèdent une efficacité fondamentale).
b- Ne jamais s’exposer dans des cabines de bronzage
c- Eviter les heures les plus ensoleillées entre 11h et 16 h
d- Appliquer les produits antisolaires dont l’indice de protection élevé (>30) contre les rayons ultraviolets (UVA et UVB), sur les zones non protéger par les vêtements (1 fois chaque 2 heures).
2) l’Auto-examen cutané
Examiner la peau chaque mois : tout changement dans son aspect (des élévations ou des tâches noires) doit être signalé à votre médecin.
3) L’examen cutané par un dermatologue
Votre dermatologue doit examiner régulièrement votre peau (au moins une fois par an).
Donc les cancers de la peau peuvent être évités à condition d’appliquer les règle de protection et de rester en contacte avec le dermatologue.
C- Le diabète :
Auprès du rejet du greffon et du cancer cutané, le diabète vient s’ajouter comme un risque post-transplantation des organes.
En effet 10 à 20% des patients qui ont subi une greffe de “rien”, de “foie”, ou de “cœur” présentent un risque élevé de développer le diabète. Ce dernier peut entraîner une maladie cardiovasculaire et même parfois contribuer au rejet de l’organe greffé.
Plusieurs facteurs sont responsables de l’apparition du diabète post-transplantation, qui sont :
a- L’âge : plus le patient est âgé, plus il présente des risques de développement du “diabète”.
b- La masse : certaines études ont établi une relation entre la masse corporelle (ratio poids/taille pour mesurer le surpoids et l’obésité) et le diabète d’apparition récente.
c- Le traitement immunosuppresseur contre le rejet du greffon où on remarque des traitements diabétogènes comme ceux qui se basent aux médicaments comme “les inhibiteurs de la calcineurine cyclosporine et tacrolémus”.
d- Les antécédents familiaux de diabète (en particulier les proches, parents, frères, sœurs, …) peuvent augmenter la probabilité de développer un diabète d’apparition récente après la greffe.
e- Une infection par le virus de l’hépatite C notamment les personnes qui ont subi une greffe de foie.
L’apparition d’un diabète post-transplantation peut être évitée ou retardée.
En cas où le diabète avéré plusieurs traitement médicamenteux (antibiotiques oraux ou insuline) ou non médicamenteux (un régime alimentaire et des activités physiques régulière) permettent de le stabiliser et d’éviter la survenue de complications parfois très grave.